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群馬県済生会前橋病院
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抗がん剤トレーシングレポート
経口抗がん剤専用トレーシングレポート（抗がん剤専用服薬情報提供書）について
当院では医薬品適正使用推進や医療安全の観点から、特に継続的なモニタリングが必要である経口抗がん剤に関して、その情報共有（活用）を目的に、抗がん剤の「トレーシングレポート」を作成しています。今回、以前の様式から簡便かつ汎用性を高めることを目的に、新様式の「抗がん剤専用トレーシングレポート」を作成いたしました。
保険薬局にて即時性は低いものの「処方医師への情報提供が望ましい」と判断された内容についてFAXにて「抗がん剤専用トレーシングレポート」を送信願います。
頂いた情報は医師へ情報伝達を行い、情報の共有化を図ります。
下記様式（PDF及びWordファイル）をダウンロードしていただき、事項をご記入いただいた後、FAXにて薬剤部までご送信ください。
抗がん剤専用トレーシングレポート（服薬状況等提供書）（PDF形式）
抗がん剤専用トレーシングレポート（服薬状況等提供書）（WORD形式）
また、本レポートは服薬情報提供書も兼ねておりますので、別途“服薬情報提供書”の報告は不要です。なお、新様式の抗がん剤専用トレーシングレポートの記入方法の詳細については、下記「抗がん剤専用トレーシングレポート記入方法」をご参照ください。
FAX送付先：027-252-1499
注意：抗がん剤専用トレーシングレポートは疑義照会ではありません。疑義照会はこれまで通り処方医へ連絡し確認しますようお願いいたします。
